Dolje definirani obrazac je sastavljen u svrhu stručne procjene radi pružanja socijalnih usluga.

Svi popunjeni podaci koriste se isključivo u svrhu Centra za pružanje usluga u zajednici Vukovarsko-srijemskoj županiji.

OSOBNI PODACI O KORISNIKU: 

TRUDNOĆA I POROD: 

PROTOK TRUDNOĆE(odabrati jedan) *
TERMIN TRUDNOĆE(odabrati jedan) *

RANI RAZVOJ: 

ZDRASTVENO STANJE: 

ODGOJNO-OBRAZOVNI SUSTAV: 

JELI DIJETE UKLJUČENO U ODGOJNO-OBRAZOVNI SUSTAV *
PROGRAM ŠKOLOVANJA(navodite ako je uključeno)
JE LI KORISNIK ZAINTERESIRAN ZA POLUDNEVNI BORAVAK? *
JE LI RODITELJ ZAINTERESIRAN ZA INDIVIDUALNO SAVJETOVANJE (SAVJETOVANJE RODITELJA) *
KORISTI LI ASISTENTA
JE LI POTREBNO PRAVNO SAVJETOVANJE U SMISLU UPOZNAVANJA SA PRAVIMA U SUSTAVU SOCIJALNE SKRBI I OSTVARIVANJE ISTIH *